ECG (I): El electrocardiograma normal.

Aviso: esta es la primera de una de las varias entradas (y la más densa) que tengo pensado dedicar para que cualquiera sea capaz de interpretar un electrocardiograma. Intentaré simplificar los conocimientos básicos de anatomía y fisiología necesarios para comprender esto, pero no dudéis en comentar si no lográis entender algo y os responderé :) 

Todos hemos visto en películas y series que cuando un paciente muere o está a punto de morir se oye un "biiiiiiiiiiiiiip" y nos enfocan una linea verde plana en el monitor. "Hora de la muerte 11:47". Esa línea representa el ElectroCardioGrama (ahora abreviado ECG) del paciente y es lo que voy a tratar que entiendan hoy.

El ECG es útil en el diagnóstico de gran parte de la patología cardíaca, esto incluye arritmias (taquicardias, bradicardias), anomalías estructurales como las dilataciones y hipertrofias ventriculares, infartos y anginas de pecho, e incluso para evitar la muerte súbita (Síndrome de Brugada), entre otros. Por esto (y por ser económico, esto es España) no te puede ver el cardiólogo sin que te hagan un ECG justo antes de la consulta.

Si tuviera que definir que es un ECG, diría que se trata de un método de monitorización de la actividad eléctrica del corazón.

Un poco de fisiología

Todo el corazón es un músculo formado por cuatro cavidades, dos atrios y dos ventrículos. El corazón está formado por dos bombas encargadas de recibir y propulsar sangre desde y hacia diferentes lugares del organismo. Así distinguimos:

• Corazón izquierdo (rojo): el atrio izquierdo recibe la sangre oxigenada de los pulmones y el ventrículo izquierdo propulsa la sangre al resto del cuerpo.
• Corazón derecho (azul): el atrio derecho recibe la sangre no oxigenada de todo el cuerpo (menos pulmones) y el ventrículo derecho propulsa la sangre hacia los pulmones para oxigenarse.

La "bomba" más potente es el ventrículo izquierdo, cuya fuerza es capaz de generar presiones elevadísimas (+120 mm Hg), comparado con el ventrículo derecho (20-30 mm Hg).

Para que el músculo cardíaco (en concreto, los ventrículos) se contraiga y sea capaz de eyectar toda la sangre hacia los territorios que hemos dicho, necesitan contraerse. El corazón está formado por unas células especiales llamadas cardiomiocitos y son las encargadas de la contracción cardíaca. Para que se contraigan necesitan un impulso eléctrico.

Dicho impulso viene desde la aurícula derecha (normalmente) y luego se propaga a través de todo el corazón por una serie de fascículos (como si fueran cables) hasta llegar a los dos ventrículos y excitar eléctricamente a los cardiomiocitos que se contraen como respuesta. Este ciclo se repite en cada latido y nos permite seguir vivos. Sin la actividad eléctrica cardíaca, el corazón no se contrae y morimos, así de sencillo.

Esta actividad eléctrica es la que vamos a detectar en el ECG, para ello es importantísimo conocer bien las vías de conducción del impulso eléctrico cardíaco.

1. Nodo sinusal: se encuentra en el atrio (aurícula) derecho y es donde se origina el impulso eléctrico, es el marcapasos natural de nuestro corazón y se autoexcita cada cierto tiempo para mantener el latido cardíaco.
2. Nodo atrioventricular (AV): enlentece el impulso eléctrico unos milisegundos para sincronizar la contracción de los atrios con los ventrículos. En caso de que falle el nodo sinusal, el nodo AV también actuará como marcapasos.
3. Haz de His.
4. Ramas izquierda y derecha (del haz de His): se encargan de distribuir el impulso eléctrico por el ventrículo izquierdo y el ventrículo derecho para su posterior contracción.

De manera que el impulso eléctrico empieza en el nodo sinusal, se dirige hacia el nodo AV donde luego se divide en las ramas izquierda y derecha del haz de His, que van a propagarlo por todo el ventrículo izquierdo y derecho, respectivamente. Esto es en realidad lo que detecta un ECG.

El ECG normal

Conociendo todo lo anterior, estáis listos para entender un ECG. Para ello, debemos conocer los componentes de cada latido, traducidos en una onda electrocardiográfica:

Cada "latido" en el ECG tiene fundamentalmente 3 partes. Una onda P, un complejo QRS y una onda T. A la hora de la explicación, tened en cuenta que nivel celular cada "excitación eléctrica o impulso eléctrico" la llamamos despolarización, mientras que la recuperación tras dicha "excitación eléctrica" la llamamos repolarización. Cuando una célula se despolariza (se excita), para volver a despolarizarse tiene que repolarizarse (volver a su estado de excitación normal) antes.

• Onda P: representa la despolarización de los atrios por el nodo sinusal.
• Complejo QRS: representa la despolarización de los ventrículos.
• Onda T: representa la repolarización de los ventrículos
• **Intervalo PR: representa el tiempo que tarda el impulso del nodo sinusal al llegar al nodo AV para despolarizar los ventrículos.

Estas ondas vienen del potencial eléctrico que detectan los electrodos que se ponen en la piel del paciente. En total, tenemos un total de 12 formas de ver estas ondas en el mismo tiempo. A cada representación del trazado electrocardiográfico la llamamos derivación, por lo que en total existen 12 derivaciones: I, II, III, aVF, aVL, aVR, V1, V2, V3, V4, V5 y V6 (y más si tenemos en cuenta las posteriores y las derechas). Básicamente las clasificamos en dos:

• Periféricas: sus voltajes dependen de los electrodos que nos ponen en las manos y en los pies. Son I, II, III, aVF, aVL y aVR.
• Precordiales: sus voltajes dependen de los electrodos que nos ponen en el pecho. Son de V1 a V6.

Puede parecer complejo, pero en realidad todas las derivaciones tienen lo mismo: onda P, un complejo QRS y una onda T.

En una calibración normal (velocidad del papel 25 mm/sec y 10 mm/mV):

• Horizontalmente, cada cuadrado grande mide 0,20 s (200 ms) y cada cuadradito pequeño son 0,04 s (40 ms). 
• Verticalmente, cada cuadrado pequeño es 0,1 mV.

Decimos que algo es positivo en el ECG si se eleva de la linea media, mientras que decimos que algo es negativo si baja de la linea media. Por ejemplo, en el electrocardiograma anterior de ejemplo, el complejo QRS de II es positivo, mientras que el complejo QRS de aVR es negativo. También es posible que una onda sea bifásica, es decir, que sea tan positiva como negativa, en el ejemplo anterior, el complejo QRS de V3 es bifásico.

¿Como sabemos si un ECG es normal? Para que sea normal tiene que haber ritmo sinusal, es decir que la despolarización del corazón empiece en el nodo sinusal. Por tanto, el ECG normal tiene:

• Frecuencia cardíaca entre 60 y 100 lpm
• Una onda P siempre precede a un complejo QRS
• Una onda P positiva en II y aVF, y bifásica o negativa en V1
• Un complejo QRS con tiempo menor a 100 ms
• Un intervalo PR entre 0,12s y 0,20s

¡Así que esto es todo! Reconozco que es una entrada muy densa cargada de conceptos para algunos completamente nuevos,  por eso no dudéis en comentar si tenéis alguna duda. Será la entrada más larga que tengo pensado hacer para explicar ECGs dado que esto es la base para entender todo lo demás (ECG patológico). Mi consejo es que empecéis a ver ECGs normales para poder diferenciarlos de los patológicos. ¡Todo es cuestión de práctica! Los ECGs pueden ser tan variados como esto:

Pero esto es otro tema.